O tratamento das hemorroidas é cercado de preconceito e medo.

Medo da exposição ao médico, medo da  cirurgia e medo, em especial, da dor no pós-operatório. 

Em primeiro lugar, devemos destacar, que diversas doenças podem atingir o ânus, não somente a doença hemorroidária, e que o diagnóstico deve ser realizado por profissional especializado. 

Em segundo lugar, mesmo que o diagnóstico seja de hemorroidas, existem diversas variações na doença, podendo ser interna, externa, mista, complicada ou não complicada, sintomática ou assintomática. Na maioria dos casos, o tratamento pode ser não-cirúrgico. 

Para saber mais sobre as hemorroidas e seus tratamentos, confira o artigo onde falamos sobre as possibilidades de tratamento cirúrgico e não-cirúrgico. 

Neste artigo, falaremos sobre uma das técnicas mais recentes e bastante pesquisada na internet, principalmente em virtude da propaganda e do desejo dos pacientes da “cirurgia sem dor e sem cortes” para o tratamento  da Doença Hemorroidária, o THD, ou mais corretamente chamado de Desarterialização Hemorroidária Guiada por Doppler.

Do diagnóstico à escolha do tratamento, tudo deve ser cuidadosamente analisado

Durante avaliação com o médico especialista, os tratamentos de consultório possíveis, como dieta rica em fibras, ingestão de líquidos, mudança de estilo de vida, banhos de assento ou mesmo os pequenos procedimentos ambulatoriais, como as ligaduras elásticas e escleroterapia poderão ser considerados inefetivos, sendo necessária a indicação de tratamento cirúrgico. 

Quais são os tipos de cirurgias?

Classicamente temos os procedimentos mais utilizados mundialmente e consolidados para o tratamento da Doença Hemorroidária, as técnicas de hemorroidectomia excisionais, que consistem na remoção do tecido excessivo das hemorroidas. 

São as cirurgias ainda consideradas como padrão-ouro, técnicas com as quais os novos procedimentos devem ser comparados, por apresentarem os melhores resultados quanto à eliminação das hemorroidas e de seus sintomas a longo prazo.  

As técnicas mais conhecidas são a Milligan-Morgan e Fergunson, que se diferenciam pela maneira de tratar a ferida resultante da remoção da hemorroida. 

Se as técnicas excisionais são mais efetivas a longo prazo, por que optar pelo método THD? 

A resposta é a dor pós-operatória e consequentemente o tempo para retornar às atividades cotidianas. 

Diversas técnicas menos invasivas foram descritas nas últimas décadas tentando diminuir o desconforto após a cirurgia, sendo que as que se tornaram opções no tratamento cirúrgico são:

• Hemorroidopexia mecânica (PPH - Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)
• Desarterialização Hemorroidária Guiada por Doppler (THD - Transanal hemorroidal dearterialization ou HAL - Hemorrhoidal artery ligation). 

Vamos falar um pouco da história da última e quais as evidências atuais de sua indicação segundo os consensos internacionais. 

Conhecendo um pouco da história do THD

O tratamento por desarterialização hemorroidária guiada por Doppler para a doença hemorroidária - HAL (apenas desarterialização) foi inicialmente descrito há 27 anos atrás, no Japão em 1995, por Morinaga e outros autores. 

A base do procedimento seria a não ressecção (remoção) das hemorroidas, mas a ligadura (amarração) dos vasos hemorroidários e sua fixação, guiados por um pequeno aparelho de ecografia, conhecido como doppler, que identifica com mais precisão a localização dos vasos. Esse procedimento é realizado todo dentro do ânus, local que caracteristicamente não causa dor. 

Após Morinaga, diversos outros autores realizaram séries de casos pelo mundo, levando a grande entusiasmo com a técnica para potencial resolução do problema sem dor ou complicações. 

Inicialmente era realizada com kit THD Doppler device (THD S.p.A., Correggio, Italy), este não mais disponível no Brasil. Atualmente está disponível o kit Endopex.

Também existe a possibilidade da realização do procedimento sem equipamentos de ecografia com resultados similares. 

O resultado a longo prazo é igual ou melhor que as técnicas convencionais?

Tem indicação para hemorroidas internas de graus II e III com recomendação moderada, baseada em baixo nível de evidências.

Para hemorroidas internas menores, de graus II e III é uma alternativa, apresentando resultados similares a ligadura elástica, porém com mais dor e maiores custos. 

Apresenta maior recidiva (volta dos sintomas e necessidade de reoperação) do que a hemorroidectomia tradicional. 

Tem especialmente maior índice de recidiva em hemorroidas de grau IV, que são as hemorroidas que estão sempre para fora.

Quem opta pelo método THD tem menos dor no pós-operatório?

O procedimento não é isento de dor, podendo ocorrer em até 38% dos pacientes. Na maioria dos trabalhos se refere uma incidência de aproximadamente 10% de pacientes com dor importante.

O tenesmo, sensação de necessidade constante de evacuar, é bastante frequente. 

A técnica THD apresenta menos dor no pós-operatório precoce que a hemorroidectomia excisional. Alguns estudos relatam dor similar a hemorroidectomia excisional. 

Estudos demonstram menos dor pós-operatória que a hemorroidopexia (PPH) e apresenta mais dor quando comparada a aplicação de ligaduras elásticas.

Tem menos complicações?

Apresenta menos reoperações precoces por sangramento do que a hemorroidectomia excisional. As complicações graves são raras em todos os métodos. 

Serve para todas hemorroidas?

De modo geral é inadequada para hemorroidas internas volumosas (grau IV) ou com hemorroidas externas importantes, onde a hemorroidectomia excisional ainda é o procedimento mais recomendado.

É uma alternativa a ser considerada para hemorroidas internas menores com resultados similares à ligadura elástica e alternativa para hemorroidas internas de graus II e III. 

Os custos de um procedimento THD são mais altos e tenho que pagar mesmo tendo plano de saúde?

Sim, apresenta maiores custos comparado com a hemorroidectomia excisional, secundários ao uso do kit específico (ERODe, Videopex, Minipex e THD Slide) que podem ser minimizados com resultados similares se não utilizados os kits específicos.

Por não ter cobertura dos planos de saúde, pode também gerar maiores custos ao paciente. A técnica "Desarterialização Hemorroidária Transanal" não possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 428/2017 em Saúde.

E embora tenha sido tema de discussão juntamente com o Grupo Técnico do COSAÚDE em 08/02/2017, não houve aceite, conforme consta na ata disponível em Comitê de Regulação de Atenção à Saúde - COSAÚDE, sob a justificativa de que “O grupo concluiu pela recomendação de não incorporação do procedimento 'Desarterialização hemorroidária transanal (TDH)' pois não houve apresentação de evidências sobre as vantagens em relação a metodologia já existente.”

Alinhe os detalhes com o especialista

A técnica THD/Desarterialização hemorroidária é uma alternativa para pacientes com hemorroidas internas de graus II e III, não isenta de dor, porém apresenta menores índices de dor e retorno mais precoce às atividades laborativas que a hemorroidectomia convencional.

Não é o procedimento de escolha em hemorroidas internas de grau IV ou com componente externo importante. 

Ainda que haja resultados efetivos obtidos pela THD, o ideal é buscar orientação profissional. É o cirurgião quem vai indicar o tratamento adequado conforme o caso. Ou seja, trata-se de uma decisão conjunta entre o coloproctologista e o paciente.

Referências:
Surgical treatment of hemorrhoidal disease - David E Rivadeneira, MD, MBA, FACS, FASCRSScott R Steele, MD, MBA, FACS, FASCRS

The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum - Bradley R. Davis, M.D., Steven A. Lee-Kong, M.D., John Migaly, M.D., Daniel L. Feingold, M.D., Scott R. Steele, M.D.

ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. The American Journal of Gastroenterology - Wald, Arnold MD, MACG; Bharucha, Adil E. MBBS, MD; Limketkai, Berkeley MD, PhD, FACG; Malcolm, Allison MBBS, FRACP; Remes-Troche, Jose M. MD, MsC; Whitehead, William E. PhD; Zutshi, Massarat MD.^.

Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol - G. Gallo, J. Martellucci, A. Sturiale, G. Clerico, G. Milito, F. Marino, G. Cocorullo, P. Giordano, M. Mistrangelo, and M. Trompetto.